B型肝炎給付金申請に
必要な書類

以下の4点をご用意ください。

①血液検査結果報告書（ご本人様が持続感染していることを証明するため）

当事務所のサポート

• STEP1当事務所より、お客さまへ「依頼書（医療照会書）」を送付いたします。
• STEP2お客さまは、最寄りの医療機関（病院・診療所）に、依頼書（医療照会書）を持参し、血液検査を受けてください。

②母子健康手帳（集団予防接種を受けたことを証明するため）

母子健康手帳がない場合は、「接種痕意見書」と「陳述書」をご用意ください。
「接種痕意見書」「陳述書」のご用意にあたり当事務所のサポートはこちら

当事務所のサポート

• STEP1当事務所より「接種痕意見書」のひな型と「陳述書」を送付いたします。
  ※「陳述書」は、親､ご本人様等が母子健康手帳または予防接種台帳を提出できない際の事情説明のために記載していただきます。
• STEP2お客さまは、最寄りの医療機関（病院・診療所）に、「接種痕意見書」を持参し、医師に集団予防接種を受けた際の「接種痕」の確認をしてもらってください。

③お母様用の血液結果報告書（お母様が感染していないことを証明するため）

お母様が亡くなられていて血液検査結果報告書が無い場合は、年長の兄弟姉妹の血液検査結果報告書をご用意ください。
「血液結果報告書」のご用意にあたり、当事務所のサポートはこちら

当事務所のサポート

• STEP1当事務所より、お客さまへ「依頼書（医療照会書）」を送付いたします。
• STEP2お客さまは、最寄りの医療機関（病院・診療所）に、依頼書（医療照会書を持参し、お母様もしくは年長の兄弟姉妹の方が血液検査を受けてください。

④その他報告書（その他の感染原因がないことを証明するため）

お父様がご健在の場合は、お父様の血液検査結果報告書をご用意ください。
「血液結果報告書」のご用意にあたり、当事務所のサポートはこちら

当事務所のサポート

• STEP1当事務所より、お客さまへ「依頼書（医療照会書）」を送付いたします。
• STEP2お客さまは、最寄りの医療機関（病院・診療所）に、依頼書（医療照会書）を持参し、お父様が血液検査を受けてください。